社区首诊并不理想

分级诊疗也是医联体目的，其中之一便是希望通过引导患者有序就医，实现首诊在社区，但从目前的情况来看，开展似乎并不理想，“根据我们的统计，单纯来医院开药的患者占到了门诊量的30%左右，个别科室甚至达到40%多”，逯勇告诉记者。朝阳医院副院长童朝晖认为，双向转诊是畅通的，但社区首诊的实现程度似乎并不容乐观，“这不仅仅是机制的原因，患者个人意识也是原因之一，我们没法左右，这恐怕就要通过分级诊疗的实现来改善，我们也希望能够充分发挥大医院的功能，多看一些疑难急危重症。”

北京大学人民医院院长助理刘帆介绍，现在医院门诊至少20%的患者是无需到三级医院就诊的，有统计显示，现在医院门诊量与住院人数的比例为40:1，即平均每40个门诊病人中有一人需住院，这其中有大部分患者无需到大医院就医，而美国的这一数据为7:1。

基药目录仍不够开放

关于目前在开展医联体服务模式中遇到的一些待解决的问题，逯勇认为，社区首诊不够理想与药物采购相关，“我13年初刚到这边来的时候，社区医院很多药是不能用的，呼吸科更是可怜，当时只有临时短效用于扩张气管的药物沙丁胺醇，其他药物均不能用，后来社保基药目录又放开了一部分，我才敢在这边出门诊，要不给病人看了也是白看。”

逯勇口中所指的放开，是指2014年9月份，国家卫计委印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。逯勇表示，目前还有一部分药物在社区医院无法购买，如一些抗生素类药物，这也就直接限制了一些社区医院的诊治水平，再者，“患有慢性病的老年人往往服用多种药物，哪怕其中一种药物社区医院没有，患者还得往大医院跑。”

是否回社区，医保问题是很多患者考虑的问题，朝阳医院属于A类医院，在医保定点医院选择方面不受限制，但是其医联体内的二级医院和社区医院要受医保选择的限制，患者如果要下转，往往要另行修改社保卡信息。记者了解到，目前从朝阳医院向医联体内其他医院转诊的患者，医生在转诊单中注明“连续治疗”，即便没有选定转诊的医院，患者在相应的住院周期产生的费用依然可以在报销范围。

值得注意的是，北京市朝阳区也取消了二次住院的650元起付线标准，即患者虽然从朝阳医院转出办理出院手续，但通过转诊的患者不必按照二次住院起付线650元的标准报销。

朝阳医院副院长童朝晖告诉记者，2014年朝阳医院的门急诊量总量约为386万，本院区门急诊增长率为1.5%，东西两个院区的增长率为3%，2014年门诊量为355万，增长率为1.5%左右，“我们也在控制门诊的增长率。”

现在的医联体更多是“技术帮忙”

童朝晖介绍，目前医联体为技术合作模式，“国外也有类似模式，一家医院与周边几家医院形成类似医联体的模式，但区别在于医联体内人财物统一，工资、人事等由牵头医院负责。我们现在的医联体模式，更多是帮忙，提供技术支持，”对于模式，童朝晖表示，很多情况下是“没有办法的办法，因为在现有体制下我们只能这么做，在医联体模式开展之前，朝阳医院与周边一些基层医院的关系已经固有存在，就行政划分来说，我们属于北京市管辖，基层医院属朝阳区，我们与基层医院之间并没有行政、财政的隶属关系，目前是通过技术支持、双向转诊等方式缓解看病难的问题，这种医联体是旨在解决看病难的一种途径。”

报销比例差别化或有助引导患者基层医院就医

童朝晖认为，要从根本上解决首诊在社区的问题，还有赖于医保体制的变革，“比如提高在基层医院就诊的报销比例，有效引导患者去基层。”另外，医院药物采购的差别也是一个方面，“药品的种类应该趋于一致。”

问题讨论

社区医生培训非常重要

首都儿科研究所医务处处长、普通(新生儿)外科副主任马丽霜介绍，社区医生的水平参差不齐，是难以让病人信任而不选择就医的主要原因，而由于诊治经验少，缺乏有经验的上级医师带教，社区医生就更难提高诊疗水平。培训是一个非常重要的工作。社区医生的培训，收效比较快的办法，就是让社区医生到三甲医院跟随专业医师出诊。比如，社区都是常见病，对于小孩儿来说就是发烧感冒，咳嗽腹泻。其实这些病在儿研所每天会接触到很多，医生出一天门诊，也许能看到几十个这样的病人。如果社区医生到儿研所跟一个医生出一天门诊，就会收获很大。跟一个星期，可能这些常见病，他就都能看到了。其实这是一个特别好的学习过程。但是，社区医生本身人员少，出来学习有困难，或者说没有一个固定的培养机制。如果规定他两个月必须要去三甲医院学习一周，就可以得到保障。也可以定期安排三甲医院的医生，下到社区带教，帮助出门诊，这样做主要是帮助社区创建品牌。

首都儿科研究所所长罗毅介绍，朝阳区儿童(首都儿科研究所)医疗联合体成立后还建立导师制培训体系，首都儿科研究所相关科室主任对基层医师进行儿科常见病、多发病的诊断治疗培训。

此外，还探索建立专家进社区的长效机制。为缓解儿科医疗资源不足，充分发挥退休老专家的作用，有计划地安排首都儿科研究所退休专家和各专科高年资医师、技术骨干进社区进行门诊带教：开设特色儿科门诊，对预约及先期筛查的患儿进行鉴别诊治;对下转的慢病患儿治疗、护理技术及相关仪器操作等给予指导;开展部分常规诊疗技术和康复治疗项目;对辖区儿童开展规范的听力筛查、智力测评等预防保健工作。

共同体应是利益流程的整合

在医联体之外，一些医院也开展过其他模式的探索，从2007年9月开始，北大人民医院开始主持创建医疗卫生服务共同体，刘帆告诉记者，共同体的目的在于将不同级别、类型的医院进行垂直整合，主要是业务流程的整合，所谓共同体即医院之间部分利益、流程是共同的，医联体与共同体类似，“我个人认为只是医联体中多了一些政府色彩，由于政府牵头的医联体多基于区域划分，发展之初会给医院带来好处，但几年之后可能遇到发展瓶颈，我认为的共同体是在人们居住地附近可能有几家医院分属于不同的共同体，相互之间有一定的竞争关系，人们可以根据服务质量进行选择，医院也因此具备了提升服务质量的动力。”

热点问答

单纯扩大地盘改变了医联体的初衷

Q：在鼓励社会资本办医的背景下，怎样避免医联体建设成为一些医院的“圈地”运动?

刘帆：这应该由市场起决定作用，政府的手到底应该伸多长是一个关键。从效果来看，我个人更倾向于用市场化的手段进行，在现有情况下与哪些三级医院联合?让社区医院也有选择权。公立医院与社会资本办医对医联体来说没有区别，因为更多是一种业务的整合。医联体应该有分级分层的概念，相应的转诊机制建立好才能有效引导人们有序就医，单纯的地盘扩大则改变了医联体建设的初衷。

陈秋霖(中国社科院副研究员、中国卫生经济学会理论与政策专委会秘书长)：无论是哪种医联体模式，要实现病人的上转都比较容易，单纯以上转病人为主要目的的医联体其真实目的在于医院扩大规模。现在需要突破的是病人如何下转，这就需要政府、支付方等介入，双管齐下，只有人财物真正统一，在体系内部，医疗资源、医生才可以自由流动。