新医改自2009年启动以来已有多年，中央政府和各级政府总投入资金达3万亿左右，但效果仍与预期有差距。2014年即将过去，回顾这一年的制度演进，也有可圈点之处，如多点执业有所突破，社会办医的管制渐渐放开，药价改革也将提速等。记者梳理了这一年的医改得失，分篇叙述，供读者参考。

药价大放开

今年11月25日，国家发改委向八个行业协会下发了关于征求对《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》(下称《药价改革意见》)意见的函，方案显示，此次药价改革步伐之大、速度之快、涉及面之广超出预期。方案称，取消药品政府定价，通过医保控费和招标采购，让药品实际价格由市场竞争形成，从2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。此举被视为“发改委自己革自己的命”。

药价改革的一大背景是，十余年来，国家发改委多达30多次覆盖数千种药品的降价行动，并没有起到控制药品费用的政策意图，却导致将疗效可靠的廉价普药挤出药品市场的负面效果，同时还催生了大量价格虚高的虚假创新药品。

在当前的药品定价体系中，国家发改委负责医保目录中处方药的定价，省级价格主管部门负责医保目录中非处方药的定价。各省还可根据国家医保目录增减15%药品，由各省医保部门付费，并由省级物价部门来定价。同时，药品集中招标采购体系逐渐建立，省级药品集中招标采购模式正式通过多部委文件固定下来，省级卫生部门自建非营利性机构，代表医院与药企议价。

多位业内人士对财新记者表示，药价放开对于药企及药价而言，意义不大。中国医药保健品进出口商会副会长许铭表示，卫计部门主导的药品招标采购仍然是决定终端药品价格的关键一环，所谓的放开药价并不能解决问题。北大纵横管理咨询集团医药合伙人史立臣也表示，药品价格牵涉国家发改委、卫计委、食药总局、工商总局等多部委利益，真正放开仍待观察。“低价药品大多是生产企业众多、竞争比较激烈的药品，放开最高零售限价，市场实际交易价格不会出现大幅波动，卫计部门集中招标采购决定的低价中标价才是最终决定因素。”

药价改革追根溯源还是要着眼于公立医院改革。卫计委研究人员傅鸿鹏认为，在“以药补医”机制未能破除、医院绩效和医生薪酬制度改革未能突破之前，即使实施支付价改革，仍然存在着医生诱导需求、推高药价和费用的风险。尤其随着互联网售药等政策出台，诱导门诊患者选购超出支付价的高价药品，从而获得其中部分回扣现象极有可能出现。实施药品价格干预的主体是广义的卫生行政部门或社会保障部门。充分发挥市场机制作用的同时，卫生、医保、药监等部门应共同参与药品市场的建设和管理，方能形成完善的药品价格形成机制。

目前，医保机构在医院药品采购环节基本没有发言权，因此，尽管监管部门在药品集中招标采购政策和实施环节不断出招，但药价虚高问题却长期未能解决，甚至由此滋生出药价虚低甚至药品质量下降等诸多“副作用”。不少研究人士指出，多年实践证明，在实施医药分开改革的基础上，在药品采购中，建议体现医保机构作为付费方代表的权利，参与品种、数量和价格谈判，才能切实保证药品使用安全，增强医药控费动力。

自由执业略有突破

尽管药价改革前景仍不明朗，多点执业在地方已有突破。2014年10月底，浙江迈出多点执业的关键一步，该省出台文件规定，“医疗机构应当允许所聘医师在法定工作日安排一天用于多点执业”，同时，“在医师多点执业的基础上，探索实行副主任医师及以上职称、重点或紧缺医技人员的自由执业，允许其在我省任一医疗机构内执业，无需办理医师多点执业登记手续。”

对此，知名心脑血管专家张强表示，该文件保障了医生自由执业的权益，力度很大，表明了浙江在观念上的超前。这一政策的最大受益者可能是个人品牌强的老资历医生，允许他们被更多医疗机构分享，也是对稀缺资源的合理利用，民营医院将成为其中的受益者。

在浙江之前，今年7月22日，北京市也出台了医改文件《北京市医师多点执业管理办法》，对多点执业放宽了三大限制：不再需要单位审批，执业地点数量不设上限，管理层人员也可多点执业。

对比浙江和北京的多点执业新规，张强认为，浙江新规美中不足之处是没有提及对开办诊所放开管制，北京新规则没有提到自由执业的概念，但在放开医生办实体的管制上却走在了前面。因此，“浙江和北京是各有千秋，对医改意义都很大，两者结合才是最完美的”。

不过，要推动自由执业，还需要在人事制度改革上取得突破，目前中国医生作为“单位人”，在职称、科研、进修等诸多方面仍受惠且受制于体制。连最近刚开业的作为长庚模式践行者的清华长庚医院也无法摈弃这一体系，仍将医务人员纳入事业单位的编制。难舍难弃的单位人体制，何时做出改变，仍是未知数。

办医主体多元化

张强还表示，浙江的不足之处是公立医院仍处于垄断地位，该省的民营医院相比北京、上海而言层次不高，高端医疗市场还很小，医生缺乏高水准的多点执业平台，但“在同一个体系里搞多点执业，并无实质意义”。

为改变公立医院一家独大的局面，卫生部门今年也三令五申严控公立医院规模，如卫计委近期出台文件提出“对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点。”

另一途径就是做大社会办医，如张强所言，在放开社会办医方面，北京走在了前面。北京市今年3月出台《社会办医指南》鼓励社会办医，其明确了开办诊所的资质：在北京本市行政区域内开设诊所的，须取得医师以上职称，连续从事五年以上同专业的临床工作。

外资独资办医同样取得突破。今年8月27日，卫计委和商务部联合下发《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》(下称《通知》)，允许境外投资者通过新设或并购的方式在北京市、天津市、上海市、江苏省、福建省、广东省、海南省设立外资独资医院。在上述试点地区，外资办医70%的控股比例上限将被取消，开办外资独资医院的审批权限也被下放到省级。业内人士认为，上述举措对促进办医主体多元化意义重大。

不过，廖新波表示，这些虽是利好政策，但实际上，外资独资办医所涉及到的远远不止发布通知的这两个部门——卫计委和商务部，它还会涉及到金融、土地、保险等方面，影响外资办医的政策环境依然是非常复杂的。

其实，外资进入中国医疗服务市场的最大限制并不是持股比例，而是医保制度、人事制度和诸多的行政审批。在医师定点注册制和取得医保定点资格须执行医保部门定价的条件下，中外合资、外商独资医疗机构既难以获得医生资源，又难以获得患者，缺乏进入的条件和动力。此次的文件在医保、人事制度等方面还缺乏细则，对于引导外资的实质意义仍属有限。

并且，尽管社会办医得到鼓励，但要真正让办医实体落地，还要突破几重限制，其中就包括区域规划和医疗器械购买限制。目前，多数一线城市及省会城市明文规定，“新增基层医疗机构(主要是诊所和门诊部)之间要按照有关规定保持一定的距离，避免服务半径重叠。”而在广东省卫计委巡视员廖新波看来，允许社会资本自由选址，是打破公立医院垄断、刺激民营医院发展的第一步。

并且，根据现行政策，办医主体购买大型设备面临重重审批。2004年出台的《大型医用设备配置与使用管理办法》规定，要购买甲类(即资金投入量大、运行成本高、使用技术复杂、对卫生费用增长影响大的为甲类大型医用设备)大型医用设备，必须向所在地卫生行政部门提出申请，逐级上报，经省级卫生行政部门审核后报国家卫生部审批。只有在取得《大型医用设备配置许可证》后，才能购置大型医用设备。层层审批，旷日持久，往往贻误资方进入市场的时机。

扩大医疗资源供给，鼓励社会办医，打破当前公立医院垄断局面，在消除政策歧视和减少审批上，还有很多文章要做。